基地名称

地址与范围

商务主管部门

运营机构

基地联系人

姓名

职务

工作电话

手机

传真

电子邮件

基地承载能力

基础硬件

1. 电子商务企业建筑面积____________万平方米。

2. 电子商务配套服务区面积____________万平方米。

3. 平均网络带宽____________Mbps。

4. 平均网络资费下降幅度____________%。

入驻企业

5. 电子商务企业数量____________个。

6. 电子商务企业入驻率____________%。

7. 电子商务企业增长率____________%。

8. 国家及省级电子商务示范企业数量____________个。

9. 列入商务部“商贸流通业典型统计调查企业”的电子商务企业数量____________个。

10. 上市的电子商务企业数量____________个，总市值（2017年末）_____万元

基地服务能力

金融服务

11. 面向入驻电子商务企业的投资基金额度____________万元。

12. 获得基地金融服务的电子商务企业数量____________个。

13. 电子商务企业获得投融资总额____________万元。

人才服务

14. 基地是否设立或实施区域性的电子商务人才引进政策：□是     □否； 是否设立或实施区域性的电子商务人才培养政策：□是     □否。

15. 年度电子商务培训____________人次。

16. 输送电子商务人才数量____________人。

孵化服务

17. 在孵电子商务企业数量____________个。

18. 电商企业孵化成功率____________%。

公共服务

19. 为入驻企业提供的商务服务类型：□代办电话与宽带入户 □商务邮件收发 □商务活动策划 □会场租赁 □会计事务 □评估咨询 □专利申办 □法律支持 □其他免费或有偿商务服务____________。

20. 为入驻企业提供的行政服务类型：□工商注册 □年审年检 □税务登记 □项目申报 □其他行政便利化服务____________。

21. 为入驻企业提供的专业服务类型：□仓储物流　□供应链软件　□客服托管　□咨询培训□其他专业服务____________。

保障能力

党建水平

22. 基地内所有电商企业党员总数____________人。

23. 设立党组织的电商企业数量_____个。其中，亮党组织标识和党员身份的企业数量____个。

24. 为落实党建工作责任制，开展了哪些工作：□党组织书记履行党建责任，明确责任和任务；□建立了相关机制和制度；□讲专题党课；□充分发挥第一责任人的作用，落实“两个责任”。

25. 为坚定党员理想信念，主要开展了哪些学习教育活动：□制定相应的学习教育计划和方案；□定期开展主题党日活动；□组织党员定期学习。

26. 开展了哪些党内活动：□执行“三会一课”制度；□开展民主生活会、组织生活会、党建述职、民主评议党员活动；□积极发展党员；□收缴党费并合理使用管理；□规范管理党员；□贯彻落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》。

27. 为加强党风廉政建设，主要有哪些做法：□党组织执行政治纪律和政治规矩；□定期开展党风廉政建设和反腐倡廉教育活动。

环境营造

28. 是否与地方商务主管部门建立报告协调机制：□是     □否；　基地内部是否设立相关管理运营机构：□是     □否。

29. 是否开展电子商务统计监测工作：□是     □否；　是否及时上报信息、数据并保证数据的准确真实：□是     □否。

30. 基地所在地方是否制定并实施支持基地电子商务发展和示范建设的专项政策：　　　　　　□是     □否。

31. 电商基地开园运营年限____________年。

32. 是否及时总结好经验、好做法，梳理典型案例，在各种媒体进行宣传推广：□是     □否；是否通过会议、论坛、交流活动等开展政产学研多方合作，开展园区间及与周边传统产业间交流合作：□是     □否。

示范能力

发展速度与规模

33. 电子商务交易额____________万元。

34. 电子商务交易额增长率____________%。

35. 电子商务企业营收总额____________万元。

36. 电子商务企业营收总额增长率____________%。

37. 电子商务企业缴税总额___________万元。

38. 电子商务企业缴税总额增长率____________%。

39. 跨境电子商务交易额___________万元。

示范带动

40. 电商企业研发成果数量____________个。

41. 电商企业创建商标品牌数___________个。

42. 电子商务应用企业数量___________个。

吸纳就业

43. 全体电子商务企业从业人数___________个。

44. 电子商务从业人员增长率____________%。

45. 吸纳农民工就业人数____________人。

附加项

运营服务

46. 运营单位在全国其他地区运营电商园区数量__________个。

47. 基地运营单位在以下哪些领域开展模式创新并取得显著效果：□园区运营 □园企互动 □生态建设 □其他领域____________。

发展潜力

48. 是否设立专项电子商务扶持资金：□是     □否；　扶持资金是否落实到位：　□是     □否。

49. 是否根据自身情况编制合理的发展规划科学指导基地建设与未来发展：　□是     □否。

50. 是否设立电子商务专家工作服务机构：□是     □否；　是否设立电子商务行业研究机构：　□是     □否。

51. 在以下哪些新技术领域开展电子商务创新应用并取得较为显著效果：□大数据 □物联网 □云计算 □人工智能 □区块链 □其他新技术领域____________。

产业联动

52. 基地是否通过电子商务助力农村贫困人口就业创业和增收脱贫：□是     □否。

53. 基地是否通过电子商务助力外贸企业扩大海外营销渠道，提升国际贸易便利化水平，促进外贸转型升级：□是     □否。

行业规范

54. 基地制定和实施的电子商务行业标准与规范数量____________个。

55. 是否开展或合作开展电子商务信用评价工作：　□是     □否。

意见建议

省级商务

主管部门

审核意见

省级商务主管部门（盖章）                  年  月  日

企业名称

组织机构代码

法定代表人

企业网址

注册资本

注册类型

注册时间

电子商务业务开始时间

企业联系人

姓名

职务

工作电话

手机

传真

电子邮件

企业类型

□网上零售企业     □网上批发企业      □网络化服务企业      □电子商务服务企业

□综合型电子商务企业   □其他电子商务企业

说明：企业申报的类型。

网站情况

日均浏览量（PV）________， 年增速_______%。注册个人用户数_________，年增速_____%；注册企业用户数_______，年增速_____%。

移动客户端情况

是否有移动客户端：□是    □否。移动客户端下载总量_________；移动端注册个人用户数_________，年增速____%。企业用户数_________，年增速_____%；月均活跃用户数_________。

物流配送

方式

□自营，占所有物流配送比重______%

□外包，占所有物流配送比重______%

支付情况

网上支付占总交易额比重____%

企业资格

情况

是否被认定为高新技术企业

□是    □否    □正在申请

入驻园区

情况

是否入驻商务部电子商务示范基地

□是    □否   □正在申请

企业上市

情况

是否为上市企业  □是    □否；2017年底公司市值  ________ 万元（单位：人民币）。

所在股市  □上海  □深圳  □香港  □纽约  □纳斯达克  □伦敦  □其他________。

基层党组织建设

企业有党员______人； 是否设有党组织机构：□是     □否。

是否设有专职党组织负责人：□是   □否； 2017年共组织党建活动次数______次。

是否开展党组织亮标识、党员亮身份活动：□是 □否。

乡村振兴

是否具有涉农电商业务:□是    □否。 农村电商交易额______万元，其中农（林牧渔）产品上行的销售额______万元；业务覆盖______个县，其中国家级贫困县____个。

建有农村电商服务机构______个，其中县级服务站_____个；覆盖___个国家级贫困县；

建有乡镇级站点           个。

主要的功能包括：□物流   □销售  □售后服务  □采购   □培训    □其他       。

扶贫方式及成效：与____贫困县建立对口扶贫关系，建立_____贫困地区农产品网上销售渠道（特产馆等）,开发培育____个扶贫品牌；吸收农村就业人数_____名，□电商技能培训_____人次。参加解决突发性农产品卖难问题_____次。

消费升级

企业独立发起的消费节庆_______个，实现销售额（或交易额）_______万元，同比增长   %。

企业参与消费节庆_______个，实现销售额（或交易额）_______万元，同比增长   %。

2017年所售商品中，新增品牌____个。其中，引进海外品牌_____个，企业优选或自主定制品牌_____个；属绿色、环保、健康、智能等提升生活品质的品牌______个。平均客单价同比增长   %。

线上线下融合的实体门店数量（自营）_______个，2017年新增__________个。

线上线下融合的实体门店数量（合作）_______个，2017年新增__________个。

是否应用绿色环保包装：□是     □否。

境外市场拓展

是否具有跨境电商业务：□是   □否；进出口类型： □跨境进口 □跨境出口  □兼有。

2017年实现跨境出口销售额（或交易额）_______万元，同比增长____ %。

2017年实现跨境进口销售额（或交易额）_______万元，同比增长____ %。

境外业务类型：□商品销售  □商品采购  □电商相关服务  □海外投资   □其他         

与境外____个知名品牌商建立合作关系；与境外_____个国际经销商建立合作关系。

是否提供电商服务：□是     □否

服务类型：□营销服务 □技术服务 □物流仓储  □金融支付  □其他

是否开展大数据、云计算、人工智能等服务：□是     □否

设有海外公司或办事处        个；设有研发中心或实验室        个；设有境外线下店        个；设有海外仓        个，仓储面积________平方米，所在国家或地区                 。

是否设有海外工厂：□是     □否，所在的国家或地区                 。

区域发展平衡

企业投资涵盖地区：

□东北老工业基地    □边境地区 □新疆和兵团 □西藏和四省藏区

□赣南等原中央苏区  □深度贫困地区 □其他地区                    。

投资形式：□设独立法人企业 □设分支机构或办事处 □建仓储等基础设施 □投资当地企业

是否为本地企业提供服务：□是    □否。

服务内容：□场地服务  □咨询  □培训  □其他             。

与________________（主要的5个）等地方政府签订合作协议，重点加强________________等方面的合作，

在________________（主要的5个）等地区建立分支机构或服务网点。

创新驱动发展

是否应用以下新技术：□云计算    □大数据  □物联网  □虚拟现实  □区块链

□人工智能  □机器人  □其他_____________ □无

新技术应用产业：□工业制造业  □农业  □商贸流通业

技术研发或应用取得成果：拥有技术专利______项，新产品______个，新增服务项目_____类。

其他成效：________________________________________________________________________；

创业就业

从业人员合计_______人，2017年同比增加___%。

其中管理人员____人，营销人员____人，技术人员____人，物流人员____人。

其中大学生____人。

是否定期开展职业培训：□是     □否；2017年累计培训________人次。

是否对创业企业有投资行为：□是     □否；

2017年企业对创业企业开展了________次投资，合计投资金额约________万元。

传统产业转型升级

企业在以下哪些经营环节推进线上线下融合：

□营销及销售  □B2B及供应链服务  □生产制造  □其他；

是否在客户关系实现线上线下融合：□是     □否；

企业在如下哪些模式上实现电商与传统产业融合：

□网络零售    □B2B及供应链服务  □社交电商   □工业互联网   □门店数字化       □跨境电商   □其他。

网上零售类、网上批发类企业填写此项

2017年度电子商务交易情况

全年订单量________万个，交易额________万元或促成交易额________万元（B2B）。

营业收入总额________万元，纳税________万元。

盈利情况：□盈利  □持平  □亏损

网络化服务企业填写此项

服务类型

□餐饮  □医疗  □文化  □旅游  □旅游  □本地生活  □其他__________________

2017年度经营情况

营业收入________万元，通过电子商务网站、平台或手机APP收入占比__________，纳税________万元。

电子商务服务企业填写此项

2017年度经营及服务企业情况

年服务收入________万元，纳税________万元，服务企业或个体工商户数量________________家；平台企业所运营平台交易额________万元。

综合型电子商务企业填写此项

2017年度收入情况

全年订单量________万个；电子商务交易额________万元，或服务收入________万元；纳税________万元。

其他电子商务企业填写此项

2017年度运营增长

情况

企业营业收入________万元；营业收入增长率________%；企业应用载体年流量增长率________%。

省级商务

主管部门

考评意见

省级商务主管部门（盖章）                  年  月  日