联系人1：

职    务：

手   机：

传    真：

办公电话：

电子邮箱：

联系人2：

职    务：

手   机：

传    真：

办公电话：

电子邮箱：

企业名称

注册地址

经济类型

国有□     集体□        私营□    联营□

股份制□   港澳台投资□  外商投资□

企业形式

有限责任□   股份有限□  股份合作制□  个人独资□

股权结构

（填写前3名股东名称及持股比例）

企业经营范围

单面板□ 双面板□ 多层板□ HDI□ 挠性板□ 刚-挠结合板□  IC载板□  金属基板□  样板、小批量板、特色板□  

航天、航空、军工配套

是□    否□ 

采用全印制电子技术制造工艺项目

是□    否□ 

是否上市公司

上市地点及代码

生产地址

1.

2.

企业注册日期

开工建设日期

企业注册资金

统一社会信用代码

法人代表

所在产业园区

职工总数

其中技术人员人数

总资产

上年度销售收入

上年度研发投入

上年度研发投入占比

研发机构

省级及以上独立研发机构或技术中心□    高新技术企业□

项目核准或备案
文件及文号

项目环评和验收
文件及文号

项目用地审批文件及文号

项目所在地周边
生产布局情况

技术来源及人才团队

工艺路线

备注（可另附页）：

投产日期

产品名称、生产线

        板        条

        板        条

总投资   

 万元   

设备投入

万元

产品类型

产品类型

占比(%)

人均产值

（万元人民币/年•人）

上一年产能

(万平方米)

上一年产量

(万平方米)

预计本年产能

(万平方米)

预计本年产量

(万平方米)

单面板□

双面板□

多层板□

HDI □

挠性板□

刚-挠
结合板□

IC载板□

金属基板□

样板、小批量板、特色板□

备注（可另附页）： 如是航天、航空、军工等行业用印制电路板产品的生产企业，以及采用全印制电子技术制造工艺的项目等，详细描述产品特点、市场份额等信息)

投产日期

产品名称、生产线

        板        条

        板        条

总投资   

 万元   

设备投入

万元

产品类型

产品类型

占比(%)

产出投入比

（年产值/项目总投资）

上一年产能

(万平方米)

上一年产量

(万平方米)

预计本年产能

(万平方米)

预计本年产量

(万平方米)

单面板□

双面板□

多层板□

HDI □

挠性板□

刚-挠
结合板□

IC载板□

金属基板□

样板、小批量板、特色板□

备注（可另附页）： 如是航天、航空、军工等行业用印制电路板产品的生产企业，以及采用全印制电子技术制造工艺的项目等，详细描述产品特点、市场份额等信息)

单面板□

最小线宽/间距：       μm /       μm，

最小孔径：       μm，最小阻焊桥：       μm；

双面板□

最小线宽/间距：       μm /       μm，

最小孔径：       μm，最小阻焊开窗：       μm，

最小阻焊桥：       μm，

最小孔厚径比：       ；

多层板□

最小外层线路：       μm /       μm，

最小内层线路：       μm，最小孔径：       μm，

最小阻焊开窗：       μm，最小阻焊桥：       μm，

最小孔厚径比：       ，钻孔位置精度：       μm；

HDI □

最小外层线路：       μm /       μm，

最小内层线路：       μm /       μm，

最小阻焊开窗：       μm，最小阻焊桥：       μm，

最小BGA节距：       μm，最小盲孔孔径：       μm，

钻孔位置精度：       μm；

挠性板□

最小线宽/间距：       μm /       μm，

最小孔径：       μm；

刚-挠结合板□

最小外层线路：       μm /       μm，

最小内层线路：       μm /       μm，

最小阻焊开窗：       μm，最小阻焊桥：       μm，

最小钻孔厚径比：       ；     

金属基板□

最小线宽/间距：       μm /       μm，

最小孔径：       μm，最小阻焊开窗：       μm，

最小阻焊桥：       μm。

是否建立质量管理体系

是□  否□

是否通过质量管理体系认证

是□  否□

是否建立产品可追溯制度

是□  否□

是否配备质量检验部门和专职检验人员

是□  否□

产品质量是否满足相关现行标准

是□  否□

是否制定了高于国家或行业标准的企业标准

是□  否□

是否建立测量管理体系

是□  否□

是否具有电测试、尺寸测量、自动光学检测等检测能力

是□  否□

是否配备高低温循环、温度冲击、湿热等环境适应性试验能力

是□  否□

是否通过测量管理体系认证

是□  否□

备注：

是否使用自动化生产制造设备

是□  否□

是否使用网络化的生产制造设备

是□  否□

是否使用信息化系统

MES□  ERP□  WMS□   SRM□  其它□    否□

是否具备个性化定制生产能力

是□  否□

自动化、信息化应用效果*

是否为智能制造试点示范企业

国家级□   省级□   否□

备注：*简要说明自动化、信息化应用在运营成本、产品生产周期、生产效率、不良品率、能源利用率等方面的效果。

是否持续开展清洁生产审核，清洁生产指标水平情况

对应HJ450-2008指标水平，达到：

一级□  二级□   三级□   否□

其中：废水产生量

一级□  二级□

产品是否符合《电器电子产品有害物质限制使用管理办法》要求

是□  否□

产品是否符合《环境保护综合名录》要求

是□  否□

产品是否通过电器电子产品有害物质限制使用认证评价

是□  否□

是否通过绿色制造认证评价

绿色产品□        绿色工厂□

绿色园区内企业□  绿色供应链企业□  

否□

是否承担或参与绿色制造系统集成项目

承担□  参与□  否□

是否承担或参与绿色制造标准制修订

承担□  参与□  否□

备注：

是否符合国家出台的土地使用标准

是□  否□

是否使用严重污染环境的设备或生产工艺

是□  否□

是否使用国家明令淘汰的用能设备或生产工艺

是□  否□

是否设立专职节能岗位

是□  否□

是否制定产品单耗指标和能耗台帐

是□  否□

是否承担或参与节能标准制修订

承担□  参与□  否□

是否通过环境影响评价审批

是□  否□

是否进行项目竣工环保验收

是□  否□

企业排污许可证号

污染物排放总量是否符合批复总量要求

是□  否□

工业固体废物是否依法分类收集、贮存、处置或综合利用

是□  否□

危险废物是否按照国家有关规定利用处置

是□  否□

涉及有毒有害物质设备设施是否按照国家有关规定建设安装相关装置

是□  否□

是否制定突发环境事件应急预案

是□  否□

是否通过环境管理体系认证

是□  否□

近两年是否发生过排放污染物监测结果超标情况以及整改情况

是□（发生时间：                 ；

已整改通过□  未整改或整改未通过□）

否□

近两年是否发生环境事故以及整改情况

是□（发生时间：                 ；

已整改通过□  未整改或整改未通过□）

否□

备注：

是否开展安全生产标准化建设并达到三级及以上

是□ 否□

是否依法进行安全生产评价

是□ 否□

是否建立危险化学品管理制度

是□ 否□

是否通过安全设施验收

是□ 否□

是否制定生产安全事故应急救援预案

是□ 否□

近两年是否发生安全责任事故

是□ 否□

是否通过职业健康安全管理体系认证

是□ 否□

是否依法进行职业病危害评价

是□ 否□

是否通过职业病防护设施验收

是□ 否□

是否制定职业病危害事故应急救援预案

是□ 否□

近两年是否发生职业病危害事故

是□ 否□

备注：

是否依法纳税

是□  否□

是否为从业人员按时足额缴纳相关保险费用（五险一金）

是□  否□

是否参与扶贫事业

是□  否□

是否是扶贫龙头企业

省级□ 市级□ 否□

是否推行社会责任报告制度，制定企业社会责任规范

是□ 否□

备注：

申请企业名称

是否符合《印制电路板行业规范条件》要求

是□        否□

地市行业主管部门意见：

              负责人签名：                           （单位公章）

                                                      年      月      日

经办人及联系电话